Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) сключва договори за оказване на болнична помощ (БП) по клинични пътеки и високоспециализирани медицински дейности, извършвани в болнични условия по основния пакет болнична помощ, съгласно Наредба № 40 от 2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. Пакетът болнична помощ, заплащан от НЗОК в полза на задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ), съдържа диагностика и клинично лечение на заболявания, включени в клиничните пътеки.
Условията и редът за оказване на болнична помощ са регламентирани в Националния рамков договор за 2006 година (НРД-2006).
При необходимост от болнично лечение ЗЗОЛ може да бъде насочено за хоспитализация с “Направление за хоспитализация” (бл. МЗ-НЗОК № 7) от всеки лекар от лечебно заведение, съгласно Наредбата за достъпа на здравноосигурените лица до лечебните заведения за извънболнична и болнична помощ. При хоспитализиране на здравноосигурено лице, което самостоятелно е потърсило болнична помощ или е насочено от ЦСМП, изпълнителят на БП попълва “Направление за хоспитализация” (бл. МЗ-НЗОК № 7). В тези случаи, хоспитализацията на ЗЗОЛ се осъществява след документирана преценка за необходимостта от болнично лечение, проведена в диагностично-консултативния блок (приемен кабинет на приемащото лечебно заведение). За да бъде здравноосигуреното лице хоспитализирано за лечение по дадена клинична пътека, трябва да отговаря на индикациите за хоспитализация, определени в нея, и да е с непрекъснати здравноосигурителни права.
В случаите когато лицето е с прекъснати здравноосигурителни права, същото се хоспитализира, като му се оказва болнична помощ по клинична пътека, ако до края на хоспитализацията възстанови правата си при условията и по реда на Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). При неизпълнение на условието, за възстановяване на здравноосигурителния си статус, лицето заплаща оказаната болнична помощ - чл. 109, ал. 1 ЗЗО.
Изпълнителят на БП предоставя на РЗОК и обявява на видно място работния график на кабинетите в диагностично-консултативния блок/приемния кабинет.
Специалистът от диагностично-консултативния блок на лечебното заведение определя деня и часа за хоспитализация на пациента, които вписва в направлението за хоспитализация и в журнала за планов прием на пациенти.
При приемане в лечебното заведение пациентът и членовете на семейството му или придружаващото го лице задължително трябва да бъдат информирани за предлаганата медицинска помощ и очакваните разходи за сметка на пациента за тази помощ съгласно Наредбата за условията и реда за заплащане на медицинска помощ, когато тя се оказва по избор на пациента.
ЗЗОЛ заплащат потребителска такса за всеки ден болнично лечение в размер 2 на сто от минималната работна заплата, установена за страната, т.е. по 3,20 лв., но не повече от 10 дни годишно (чл. 37, ал. 1, т. 2 от Закона за здравното осигуряване).
По реда на чл. 82, ал. 1 от Закона за народното здраве всеки български гражданин има право на безплатно ползване на медицинско обслужване, свързано с дейности по: спешна медицинска помощ; стационарна психиатрична помощ; хемотрансфузиология; задължителни имунизации и задължително лечение по Закона за народното здраве; скъпоструващо лечение, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване по ред, определен от министъра на здравеопазването; експертизи за степен на увреждания и трайна неработоспособност; медицински транспорт по ред, определен от министъра на здравеопазването.
Лечебното заведение за БП в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в клиничните пътеки, правилата за добра медицинска практика и утвърдените медицински стандарти. Изпълнителите на БП се задължават да осигурят на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват.
Изпълнител на БП превежда пациент по клинична пътека за лечение към друго лечебно заведение за болнична помощ, когато в хода на лечебно-диагностичния процес установи, че не може да изпълни определени медицински дейности поради:
1. промяна на приемната диагноза или настъпило усложнение, което лечебното заведение не може да лекува;
2. възникнал проблем с медицинско и техническо оборудване и обзавеждане;
3. липса на съответно квалифициран медицински персонал.
Взаимодействието между изпълнителите на БП при лечение на хоспитализирани болни се осъществява съгласно Наредба № 26 за организацията на консултативната медицинска помощ и взаимодействие между здравните заведения при лечението на хоспитализирани болни. Изпращащият изпълнител на БП попълва ново “Направление за хоспитализация” (бланка МЗ-НЗОК № 7).
Изпращащият изпълнител на БП задължително предоставя писмена информация за клиничното състояние на пациента и оказаните му диагностично-лечебни процедури, както и мотивите за превеждане в приемащото лечебно заведение за БП.
Изпращащият изпълнител на БП задължително предоставя писмена информация на директора на РЗОК за всички пациенти, преминали по КП и преведени към други лечебни заведения. Информацията следва да съдържа следните данни: трите имена, ЕГН, диагноза, клинична пътека, по която е лекуван пациентът и мотиви за превеждане.
В случай на хоспитализиране на ЗЗОЛ, НЗОК не заплаща за периода на хоспитализацията лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, предписани от лекар или стоматолог от лечебно заведение за извънболнична помощ, необходими за:
1. основното заболяване, за което е хоспитализирано лицето;
2. новооткрито заболяване по време на стационарното лечение;
3. промяна на терапията, назначена от лекар в извънболничната помощ и заплащана от НЗОК, за придружаващи хронични заболявания.
В деня на дехоспитализацията на пациента изпълнителят на БП изготвя епикриза съгласно чл. 24, ал. 1 от Наредба № 29 за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи, като:
- Първият екземпляр от епикризата се предоставя на пациента или на членовете на семейството му или на придружаващите го лица срещу подпис в “История на заболяването”.
- Вторият екземпляр от епикризата се оформя и изпраща чрез пациента или чрез членовете на семейството му или чрез придружаващите го лица на общопрактикуващия лекар.
- Копие от епикризата се прилага към историята на заболяването на пациента и се съхранява в лечебното заведение.
В епикризата се отбелязва задължително необходимостта от контролни прегледи в болницата след изписването и препоръки към ОПЛ на пациента. При необходимост се издава ново копие от епикризата по цени, утвърдени от лечебното заведение. Епикризата има срок на валидност 6 месеца.
Копия от изследванията, резултатът от които се получава след изписването на пациента, при поискване му се предоставят в писмен вид лично или на членове на семейството или на упълномощени от пациента лица.
Броят на пролежаните леглодни се изчислява, като денят на постъпване и денят на изписване се броят за един леглоден, а всеки ден между тях се брои като пролежан.
Всички граждани имат право при нарушаване на правата им като пациенти да подават писмени оплаквания до директора на РЗОК, РЦЗ, НЗОК и до Министерство на здравеопазването. Контролните органи на горепосочените институции осъществяват проверка на изнесените факти и налагат санкции, когато се докаже нарушаване на правата на пациентите и неспазване на законовия ред в здравеопазването.
Националната здравноосигурителна каса има сключени договори с изпълнители на болнична помощ за изпълнение на 299 клинични пътеки, които заплаща според договореностите в Националния рамков договор за 2006 година.
Заплащането на клиничните пътеки по чл. 195 от НРД-2006 включва:
1. всички медицински дейности по клинични пътеки и спомагателни услуги, предоставени на ЗЗОЛ по време на тяхната хоспитализация;
2. медицинска експертиза на временната неработоспособност на ЗЗОЛ, преминали през изпълнителя на болнична помощ по договорените клинични пътеки;
3. до два амбулаторни консултативни прегледа при явяване на пациента в рамките на един месец след изписване и препоръчани в епикризата.
Заплащането за клиничната пътека “Палиативни грижи при терминално онкологично болни” включва хоспитализации с обща продължителност до 20 дни в рамките на шестмесечен период.
Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.
В случаите, в които при лечение на пациент по определена КП настъпят индикации за лечение по друга КП, за която лечебното заведение има сключен договор, се заплаща тази, при която са отразени окончателната диагноза, и проведени основните терапевтични/диагностични процедури.
НЗОК заплаща на изпълнителите на болнична помощ за завършена клинична пътека.
Заплащането по чл. 194, ал. 1, т. 2 от НРД-2006, за клапи, протези, стентове, кохлеарни имплантанти и постоянни кардиостимулатори не се включва в цената на клиничните пътеки.
Националната
здравноосигурителна каса заплаща, както следва:
№
по ред |
Название на
медицинското изделие
|
Цена (лв.)
|
1
|
2
|
3
|
1.
|
Сърдечна клапна протеза
|
3000
|
2.
|
Съдова протеза за гръдна аорта
|
1500
|
3.
|
Съдова протеза за коремна аорта и дистални съдове
|
1000
|
4.
|
Стент
|
1000
|
5.
|
Ставна протеза за тазобедрена става
|
900
|
6.
|
Ставна протеза за колянна става
|
2250
|
7.
|
Кохлеарен имплантант
|
до 28 000
|
8.
|
Постоянен кардиостимулатор
|
до 2000
|
В историята на заболяването се отразяват фабричният номер и видът на медицинското изделие или се залепва стикер. Те се отчитат едновременно с отчитането на съответните КП, в които са използвани. В случай че пациентите предпочетат по-скъпо медицинско изделие, в сравнение с договорената в НРД-2006 цена, те доплащат разликата в цената.
Петя СОТИРОВА , главен експерт в отдел “Права и задължения на пациентите” в ЦУ на НЗОК
Няма коментари:
Публикуване на коментар